Permohonan IKRAP

FORMULIR PERIZINAN

Nomor :

 

Perihal : Permohonan IKRAP                                       Kepada,

a.    Baru                                            

b.    Pembaruan                                          Yth.        Direktur Jenderal Sumber Daya dan

c.    Perpanjangan                                           Perangkat Pos dan Informatika

Jl. Medan Merdeka Barat No. 17

Jakarta – 10110

Yang bertanda tangan dibawah ini   :

a.    Nama Lengkap             :  

b.    Jenis Kelamin                :  Pria / Wanita ( * )

c.    Tempat, tanggal lahir     :  

d.    Pekerjan                      :  

e.    Alamat tempat tinggal    :  

                                                                                      Kode Pos :

        

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), atas dasar :

a.    IKRAP Baru;

b.    IKRAP Pembaruan; dan

c.    IKRAP Perpanjangan

Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI (*)

Nomor :  …………………………………………………… tanggal ……………………….

Untuk bahan pertimbangan dilampirkan :

a.    Fotocopy KTP/ Tanda Pengenal Lain

b.    Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI

c.    Fotocopy/ Asli IKRAP

d.    Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar

e.    Bukti Pembayaran Giro Pos

f.     Brosur/ Spesifikasi Perangkat Radio Komunikasi

g.    Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI

Dibuat di       :  Jakarta

Pada Tanggal : 

P E M O H O N

 

    ( ……………………… )

CATATAN :

·   Diisi dengan huruf balok / cetak

·   (*) Coret yang tidak perlu