Formulir Permohonan KTA

FORMULIR PERMOHONAN KTA

Nomor :

Perihal : Permohonan                                                                         Kepada Yth.

              Kartu Tanda Anggota (KTA)                        

                                                                                                Pengurus Nasional

                                                                                                Radio Antar Penduduk Indonesia

                                                                                                di

                                                                                                         Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

a.     Nama Lengkap                          : 

b.     Jenis Kelamin                             :  Pria / Wanita (*)

c.     Tempat, tanggal lahir                 : 

d.     Pekerjaan / Profesi                     : 

e.     Alamat tempat tinggal                 : 

   

Kode Pos :

  

Menyatakan :

1.     Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.  

2.     Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :

a.     Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi

Sesuai dengan         : KTA (lama) , Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) / Karpeg

b.     Nomor                    :                                        Tanggal

Nama Panggilan       :                                      NIA : ……………………………….

c.     Perangkat KRAP yang saya gunakan sebanyak 1 buah, dengan data teknis sebagai berikut:

PRK KE	MERK PERANGKAT	JENIS & NOMOR SERI	DAYA PANCAR (*)	JENIS STASIUN (*)	FREKUENSI (MHz) (*)	KELAS EMISI (*)
1			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
2			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
3			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
4			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E

3.     Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

	DIPERIKSA / DIKETAHUI PENGURUS RAPI PROVINSI………………………… An. KETUA PROVINSI RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA     ( ………………………………… )

 

Dibuat di           : Jakarta

Tanggal             :

PEMOHON

MATERAI Rp. 6000

 

            

(                                                      )

CATATAN:

·          Coret yang tidak perlu

·          Diisi dengan huruf cetak